Деформация Хаглунда: дифференциальная диагностика, консервативное лечение и реабилитация
Оставить отзыв
Калькулятор
Тест: Подходит ли Вам лазерная терапия?
Видео-меню
Практический опыт применения лазерных аппаратов
серии «ОРИОН®» — более 20 лет.
Деформация Хаглунда – для костно-фиброзное изменение пяточной кости, характеризующееся образованием экзостоза (костного выступа) на её задневерхней поверхности. Сопровождается хроническим воспалением расположенной над ним синовиальной сумки (ретроахиллеарный бурсит) и, в ряде случаев, тендинопатией ахиллова сухожилия.
Заболевание часто ошибочно принимают за пяточную шпору, мозоли или артрит, что приводит к неадекватной терапии. Ниже приведены критерии дифференциальной диагностики.
Содержание:
Дифференциальная диагностика: как отличить деформацию Хаглунда от других причин боли в пятке.
|
Заболевание |
Локализация боли |
Характер образования |
Ключевые отличительные признаки |
|
Деформация Хаглунда |
Сзади и сбоку пятки, на уровне прикрепления ахиллова сухожилия |
Костное твёрдое выпячивание, не смещается. Кожа над ним может быть отёчной, гиперемированной при бурсите. |
Боль усиливается при сгибании стопы вверх (дорефлексия) и при ношении обуви с жёстким задником. |
|
Ахиллобурсит (изолированный) |
Сзади пятки, по бокам от ахиллова сухожилия |
Мягкая, тестоватая припухлость (воспалённая бурса). Костного выступа нет. |
Отсутствие костного компонента на рентгене. Может сочетаться с деформацией Хаглунда. |
|
Тендинит ахиллова сухожилия |
По ходу сухожилия, на 2-6 см выше места крепления к пятке |
Утолщение самого сухожилия, без «шишки» в проекции пятки. |
Боль при пальпации сухожилия, при подъёме на носки, прыжках. |
|
Пяточная шпора (подошвенный фасциит) |
Нижняя поверхность пятки (со стороны подошвы) |
Костный шип на нижней поверхности бугра пяточной кости – не пальпируется, виден только на рентгене. |
«Боль стартовой походки» – максимальна первым шагом утром после сна. |
|
Ретрокальканеальная мозоль |
Задняя поверхность пятки, поверхностно |
Утолщение рогового слоя, безболезненное при пальпации (если нет трещин). |
Отсутствие отёка и гиперемии. Исчезает при устранении трения/смене обуви. |
|
Псориатический артрит (пяточная локализация) |
Сзади, снизу или диффузно по пятке |
Отёк мягких тканей, но без костного экзостоза. Часто двустороннее поражение. |
Наличие псориатических бляшек на коже, поражение других суставов (плюснефаланговых, межфаланговых). |
Стадии развития деформации Хаглунда.
|
Стадия |
Характеристика образования |
Состояние мягких тканей |
Боль |
|
I (ранняя) |
Костный выступ не определяется |
Отёк и воспаление |
Периодическая, |
|
II (средняя) |
Формирование костного экзостоза размером 3–8 мм (виден на рентгене) |
Хронический бурсит, возможны кальцинаты в бурсе |
Постоянная, |
|
III (поздняя) |
Выраженный костный нарост >8–10 мм, возможны отломки |
Фиброз бурсы, кальциноз, |
Выраженная, |
Диагностика: методы и маршрут пациента.
Маршрут пациента:
терапевт → ортопед (травматолог-ортопед) → при осложнениях или системных подозрениях — ревматолог.
Лабораторная диагностика (острая фаза или обострение):
- Пальпация заднего отдела пятки — выявление костного выступа, его размеров и болезненности.
- Оценка объёма движений в голеностопе: тыльное сгибание (дорефлексия) ограничено и болезненно.
- Компрессионный тест: сдавление пятки с боков вызывает боль при наличии бурсита.
Инструментальная диагностика:
|
Метод |
Что выявляет |
Чувствительность/ |
Когда назначается |
|
Рентгенография в двух проекциях |
Костный экзостоз задней поверхности пяточной кости, его форма, размеры, степень кальцификации. |
Высокая для костных изменений |
Первичная диагностика в любом случае. |
|
МРТ |
Отёк костного мозга пяточной кости, изменения в ахилловом сухожилии (тендинопатия, частичные разрывы), состояние бурсы, наличие жидкости. |
Высокая для мягких тканей |
Планировании операции, подозрение на разрыв сухожилия. |
|
УЗИ |
Утолщение бурсы (>2 мм), наличие жидкости, состояние ахиллова сухожилия (структура, эхогенность). |
Хорошая для динамического наблюдения |
Скрининг, контроль эффективности лечения. |
|
КТ |
Детальная 3D-структура экзостоза, наличие свободных костных фрагментов (осификатов) в толще сухожилия. |
Наивысшая для костной патологии |
Предоперационное планирование. |
Лабораторные тесты (при подозрении на системное заболевание):
- СРБ, СОЭ (исключение системного воспаления).
- Мочевая кислота (подагра).
- Ревматоидный фактор, анти-ЦЦП (ревматоидный артрит).
- HLA-B27 (анкилозирующий спондилит, реактивный артрит).
Консервативное лечение (без операции) – эффективно на I–II стадиях.
Цель лечения:
уменьшение воспаления бурсы, снижение давления на экзостоз, замедление роста костного выступа. Консервативное лечение не устраняет уже сформировавшийся экзостоз, но позволяет достичь стойкой ремиссии в 70–80% случаев на ранних стадиях.
Медикаментозная терапия:
-
НПВП местно (диклофенак, кетопрофен, индометацин – гель 2-3 раза/сут) – купирование бурсита.
-
НПВП перорально (мелоксикам, целекоксиб) – коротким курсом (7-14 дней) при выраженном воспалении.
-
Лечебная блокада (только при отсутствии эффекта от НПВП): кортикостероид (триамцинолон, бетаметазон) в мягкие ткани вокруг бурсы, НЕ внутрь сухожилия. Не более 1-2 инъекций за жизнь.
Ортопедические средства: Режим и обувь:
-
Силиконовый подпяточник с вырезкой в зоне экзостоза (разгружает костный выступ).
-
Пяточные накладки из геля, смягчающие давление задника обуви.
-
Ортопедические стельки с супинатором (коррекция пронации и положения пяточной кости).
-
Временная иммобилизация (ортез, голеностопный бандаж) – при остром бурсите на 7-14 дней.
Режим и обувь:
-
Смена обуви на модели с мягким задником (кроссовки с гибкой пяточной частью, мокасины, обувь с открытой пяткой – сабо, шлёпанцы).
-
Отказ от обуви с жёстким задником, узких носков, высоких каблуков.
-
Снижение нагрузки на стопу (исключение бега, прыжков, длительной ходьбы по твёрдому покрытию) на период обострения (2-4 недели).
Восстановление и сроки.
|
Период |
Длительность |
Мероприятия |
Цель |
|
Острый |
7–14 дней |
Покой, холод локально (первые 2–3 дня). НПВП (местно/ перорально). |
Снятие отёка и боли |
|
Подострый |
2–4 недели |
Добавление упражнений на растяжку ахилла (без резкой боли). |
Восстановление объёма движений, укрепление сухожилия |
|
Поддерживающий |
4–12 недель и далее |
Регулярные упражнения (см. ниже), ортопедические вкладыши, |
Профилактика рецидивов бурсита. |
|
Контрольный |
12 недель |
Повторное УЗИ или рентген |
Оценка регресса бурсита, исключение: прогрессирования экзостоза. |
Прогноз по срокам:
-
при I стадии и адекватной консервативной терапии – улучшение через 2-3 недели, клиническая ремиссия к 8-12 неделям;
-
при II стадии консервативное лечение позволяет контролировать симптомы, но не уменьшает экзостоз;
-
при III стадии эффективность консервативного лечения низкая (<30%), показана операция.
Упражнения при деформации Хаглунда (только в фазе ремиссии, без острого бурсита).
Противопоказания к выполнению: острый отёк, покраснение, сильная боль, период до 7–10 дней от начала обострения.
Комплекс (ежедневно, 2 раза в день):
|
Упражнение |
Техника |
Дозировка |
Примечание |
|
Растяжка ахиллова сухожилия (экстензия) |
Встать лицом к стене, одна нога спереди согнута в колене, другая сзади прямая, пятка прижата к полу. Наклоняться вперёд до ощущения натяжения в икроножной мышце и ахилловом сухожилии. |
30 секунд удержание, 3-5 повторений на каждую ногу |
Выполнять мягко, без резкой боли. Не допускать боли в зоне экзостоза. |
|
Эксцентрическое опускание со ступеньки |
Встать носками на край ступеньки, пятки свисают вниз. Медленно (5-6 секунд) опустить пятку ниже уровня ступеньки. Подъём – здоровой ногой или с помощью рук. |
3 подхода по 10-12 повторений |
«Золотой стандарт» при тендинопатии ахилла. Выполнять только при отсутствии бурсита. |
|
Тыльное и подошвенное сгибание с эластичной лентой |
Сидя на полу, нога прямая. Эластичная лента (эспандер) фиксируется на переднем отделе стопы. Тянуть стопу на себя |